Scala di Glasgow (GCS) – Calcolo del punteggio E, V, M

Cos’è la scala di Glasgow (GCS)?

La scala di Glasgow (Glasgow Coma Scale, GCS) è un punteggio da 3 a 15 che descrive il livello di coscienza. L’hanno pubblicata nel 1974 Graham Teasdale e Bryan Jennett, come strumento semplice e ripetibile al letto del paziente. La usano infermieri, medici e soccorritori in pronto soccorso, terapia intensiva, neurochirurgia, emergenza territoriale e nei reparti.

La scala osserva tre comportamenti distinti: apertura degli occhi (E), risposta verbale (V) e risposta motoria (M). Ognuno ha la sua scala e la somma va da 3 a 15. Il vero valore della GCS sta nell’andamento: ripetuta nel tempo, anche da operatori diversi, mostra se lo stato di coscienza migliora o peggiora.

Punteggi della scala di Glasgow

Componente	Risposta	Punti
Apertura degli occhi (E)	Spontanea	4
	Al suono	3
	Alla pressione	2
	Nessuna	1
Risposta verbale (V)	Orientata	5
	Confusa	4
	Parole	3
	Suoni	2
	Nessuna	1
Risposta motoria (M)	Esegue ordini	6
	Localizza	5
	Flessione normale	4
	Flessione anomala	3
	Estensione	2
	Nessuna	1

Le voci seguono l’approccio strutturato del 2014. “Al suono” e “alla pressione” sostituiscono i vecchi “alla chiamata” e “al dolore”, e “flessione normale” è quella che un tempo si chiamava retrazione dallo stimolo. Ogni componente ha anche l’opzione NT – non valutabile, che non dà punti.

Come si calcola la GCS?

Il primo passo è osservare: il paziente apre gli occhi, parla o si muove senza essere stimolato?
Se no, l’approccio strutturato prevede di chiamarlo con voce normale e poi più forte, e solo dopo di applicare uno stimolo fisico standard: pressione ungueale, sul trapezio o sovraorbitaria.
Per ogni componente scegli la risposta migliore che hai osservato. Tutte partono dal valore normale: modifica solo ciò che non lo è.
Se una componente non si può valutare, scegli NT – non valutabile.
Leggi la GCS, la riga E · V · M e l’Interpretazione. Nei passaggi trovi ogni componente e la somma.

Quando una componente non è valutabile

Scegli NT – non valutabile quando qualcosa ti impedisce di valutare una componente: tubo endotracheale o tracheostomia per la V, palpebre chiuse dall’edema per la E. Il calcolatore mostra allora Nessun totale al posto del numero. Nei passaggi elenca le componenti non valutabili e riporta le componenti da sole, per esempio E3 VT M6. VT è la notazione abituale per una risposta verbale non valutabile per la presenza del tubo.

Il calcolatore scrive come VT qualsiasi verbale non valutabile. Se il motivo non è il tubo, per esempio afasia o barriera linguistica, è consigliabile annotare V(NT) e la causa.

Il totale manca perché una somma sarebbe fuorviante. Contare come 1 la componente mancante fa sembrare il paziente più grave di quanto sia. Un intubato E3 VT M6 non equivale a un paziente E3 V1 M6 = 10. Le indicazioni del 2014 raccomandano, in questi casi, di riportare solo le componenti.

Interpretazione: cosa indica il punteggio GCS?

GCS	Interpretazione mostrata dal calcolatore
13–15	Fascia lieve (13–15)
9–12	Fascia moderata (9–12)
3–8	Fascia grave (3–8)

Le fasce derivano dalla classificazione tradizionale della gravità del trauma cranico. Una GCS di 8 o meno è comunemente usata come definizione operativa di coma. Fuori dal trauma cranico le fasce sono solo un orientamento: contano di più le singole componenti e la variazione rispetto alla valutazione precedente. Un calo anche di uno o due punti, soprattutto della motoria, è di solito significativo. Ti consigliamo di segnalarlo subito.

Esempi svolti

Esempio 1 – soporoso ma esegue. Apre gli occhi quando lo si chiama, parla con frasi compiute ma non sa dove si trova, esegue gli ordini. E3 + V4 + M6 = GCS 13 (E3 V4 M6), fascia lieve.

Esempio 2 – risponde alla pressione. Apre gli occhi solo con la pressione sul trapezio, pronuncia qualche parola fuori contesto, porta la mano verso lo stimolo per allontanarlo. E2 + V3 + M5 = GCS 10 (E2 V3 M5), fascia moderata.

Esempio 3 – non responsivo. Nessuna apertura degli occhi a qualsiasi stimolo, emette lamenti senza parole, le braccia si flettono lentamente e rigidamente al gomito con il polso flesso. E1 + V2 + M3 = GCS 6 (E1 V2 M3), fascia grave.

Esempio 4 – paziente intubato. Apre gli occhi quando lo si chiama, ha un tubo endotracheale, esegue gli ordini. E3, verbale su NT, M6: Nessun totale, si riporta E3 VT M6.

Limiti

Componenti non valutabili. Edema palpebrale, intubazione, tracheostomia, afasia, sordità o barriera linguistica possono rendere impossibile valutare una componente. L’opzione NT serve a questo, ed è consigliabile riportare le componenti, non il totale.
Sedazione, alcol, farmaci e ipoglicemia abbassano il punteggio anche senza lesioni cerebrali strutturali. Conviene annotarli accanto al risultato.
Nei bambini piccoli serve la versione pediatrica della scala verbale.
Lesioni midollari o dei nervi periferici possono alterare la risposta motoria indipendentemente dallo stato di coscienza.
Un numero non è un esame neurologico. È consigliabile controllare anche pupille, forza degli arti e parametri vitali, compresa la pressione arteriosa media. Nel sospetto di sepsi, qualsiasi GCS sotto 15 conta come stato mentale alterato nel punteggio qSOFA.

Errori frequenti

Riportare solo il totale. È consigliabile documentare ogni volta E, V e M, per esempio “GCS 11 (E3 V3 M5)”.
Contare come 1 una componente non valutabile. Meglio usare NT e riportare le componenti senza totale.
Registrare la risposta peggiore invece della migliore. La GCS considera la migliore risposta osservata e, per la motoria, il lato migliore.
Passare subito allo stimolo fisico. Conviene verificare prima il comportamento spontaneo e la risposta alla voce, altrimenti si rischia di sottostimare l’apertura degli occhi.
Confondere “localizza” con “flessione normale”. Localizzare significa portare la mano verso lo stimolo, superando la linea mediana o salendo sopra la clavicola se lo stimolo è al capo o al collo. Il semplice ritrarre il braccio è flessione normale (M4).
Chiamare “confuso” chiunque parli in modo strano. V4 indica frasi compiute con disorientamento nel tempo, nello spazio o sulla persona. Parole isolate senza conversazione sono V3.

Domande frequenti

Qual è il valore normale della GCS?

Una GCS normale è 15, cioè E4 V5 M6: il paziente apre gli occhi spontaneamente, è orientato ed esegue gli ordini. Il punteggio minimo è 3 e non 0, perché ogni componente parte da 1. Un 15 non vuol dire che il paziente stia bene: conviene leggerlo insieme agli altri parametri.

Perché indicare E, V e M e non solo il totale?

Perché lo stesso totale può descrivere pazienti molto diversi. Una GCS di 10 può essere E4 V1 M5 oppure E2 V3 M5, e i due richiedono un’assistenza diversa. Gli autori della scala raccomandano di riportare sempre le tre componenti, per esempio “GCS 10 (E2 V3 M5)”, e di usare il totale solo come sintesi.

Come si valuta un paziente intubato?

Imposta la risposta verbale su NT – non valutabile, non su 1. Il tubo o la tracheostomia impediscono di parlare, quindi un V1 sottostimerebbe il livello di coscienza. Il calcolatore allora non dà il totale e riporta le componenti, per esempio E3 VT M6. VT è la notazione abituale per una verbale non valutabile per la presenza del tubo.

Perché il calcolatore mostra “Nessun totale”?

Perché almeno una componente è impostata su NT – non valutabile. Una componente che non puoi valutare non si può contare come 1 senza far sembrare il paziente più grave di quanto sia. Il calcolatore elenca quindi le componenti, come E3 VT M6. È consigliabile documentarle così e annotare il motivo, per esempio intubazione o edema palpebrale.

Se le due braccia rispondono in modo diverso, quale considero?

Considera il braccio che risponde meglio. Se uno localizza e l’altro flette in modo anomalo, la motoria è M5. Conviene comunque annotare la differenza tra i due lati: una risposta asimmetrica può indicare una lesione focale ed è bene segnalarla anche quando il totale non è cambiato.

Cosa significa apertura degli occhi “alla pressione”?

Significa che gli occhi si aprono solo dopo uno stimolo fisico, come la pressione sul letto ungueale, sul trapezio o in sede sovraorbitaria. La revisione del 2014 ha sostituito “al dolore” con “alla pressione” per standardizzare lo stimolo. È consigliabile verificare prima l’apertura spontanea e la risposta alla voce, altrimenti si rischia di sottostimare gli occhi.

Posso usare la GCS nei bambini piccoli?

Non con la scala verbale dell’adulto. Presuppone che il paziente sappia parlare e orientarsi, cosa impossibile a un bambino piccolo. Sotto i cinque anni circa si usa la versione pediatrica, con risposte verbali adatte all’età. Conviene usare quella adottata dalla tua struttura e annotare quale hai usato, così l’andamento resta confrontabile.

Una GCS di 8 o meno è sempre grave?

In questo calcolatore sì: 3–8 ricade nella fascia grave, la soglia classica del trauma cranico e spesso un campanello d’allarme per la pervietà delle vie aeree. Il numero va comunque letto con le componenti, l’andamento ed eventuali sedazione o intossicazione, che abbassano il punteggio anche senza lesioni cerebrali strutturali.