Score di Wells per embolia polmonare

Cos’è lo score di Wells per l’embolia polmonare?

Lo score di Wells per l’embolia polmonare (EP) è una regola di predizione clinica. Stima quanto è probabile un’EP prima di qualsiasi esame di imaging, a partire da sette elementi di anamnesi ed esame obiettivo. L’hanno ricavato Wells e colleghi e pubblicato nel 2000, sia nella forma a tre livelli sia in quella a due.

Si usa in pronto soccorso, in medicina d’urgenza e in reparto quando un paziente presenta sintomi compatibili con un’EP. Infermieri e studenti lo incontrano come primo passo dei percorsi diagnostici che proseguono con il D-dimero o con l’angio-TC.

Criteri e punteggi dello score di Wells

Criterio (come nel calcolatore)	Punti
Segni clinici di TVP	3
L’embolia è la diagnosi più probabile	3
Frequenza cardiaca > 100/min	1,5
Immobilizzazione ≥ 3 giorni o chirurgia nelle ultime 4 settimane	1,5
Pregressa EP o TVP	1,5
Emottisi	1
Tumore attivo	1

Nel modello originale i segni clinici di TVP erano almeno edema dell’arto e dolore alla palpazione del decorso venoso profondo. Per tumore attivo si intendeva una neoplasia in trattamento, trattata negli ultimi sei mesi o in fase palliativa. Sigle come TVP ed EP sono spiegate nel dizionario delle sigle mediche.

Come si calcola lo score di Wells?

Tutti i criteri partono da “No”. Metti “Sì” su ciascuno presente: l’etichetta riporta i punti, per esempio “Sì (+1,5)”.
Leggi lo Score di Wells, l’Interpretazione (a due livelli) e la Probabilità a tre livelli.
Controlla i passaggi. Elencano ogni criterio che ha dato punti e la somma, mezzi punti compresi.

Interpretazione

Due livelli (mostrata come Interpretazione)

Punteggio	Etichetta mostrata
4 o meno	EP improbabile (≤ 4)
Più di 4	EP probabile (> 4)

Tre livelli (mostrata come Probabilità a tre livelli)

Punteggio	Etichetta mostrata
Sotto 2	Bassa (< 2)
Da 2 a 6	Moderata (2–6)
Più di 6	Alta (> 6)

In linea generale, le linee guida ESC 2019 sull’embolia polmonare acuta (Konstantinides e coll.) mettono al primo posto la probabilità clinica. Nei pazienti emodinamicamente stabili con probabilità bassa o intermedia, o con EP improbabile, un D-dimero normale può aiutare a escludere l’EP. Con probabilità alta il passo successivo è l’imaging. Quali esami seguono a quale punteggio lo stabilisce il percorso della tua struttura.

Esempi svolti

Esempio 1 – probabilità alta. Polpaccio gonfio e dolente, frequenza 112/min e nessuna spiegazione migliore della dispnea. Segni clinici di TVP +3, EP diagnosi più probabile +3, frequenza > 100 +1,5: 3 + 3 + 1,5 = 7,5. EP probabile (> 4); a tre livelli Alta (> 6).

Esempio 2 – improbabile, ma moderata. Frequenza 105/min, intervento all’anca due settimane fa, un’altra diagnosi altrettanto probabile. Frequenza > 100 +1,5, chirurgia nelle ultime 4 settimane +1,5: 1,5 + 1,5 = 3. EP improbabile (≤ 4); a tre livelli Moderata (2–6).

Esempio 3 – appena sopra la soglia. Pregressa TVP ed embolia giudicata la diagnosi più probabile. EP diagnosi più probabile +3, pregressa EP o TVP +1,5: 3 + 1,5 = 4,5. EP probabile (> 4); a tre livelli Moderata (2–6).

Gli esempi 2 e 3 cadono entrambi nella fascia moderata, ma da parti opposte del cut-off a due livelli. Per questo conta sapere quale versione usa il percorso.

Limiti

Per il sospetto di EP nel paziente stabile. Chi ha un sospetto di EP con shock o ipotensione segue un percorso diverso e più rapido. Il calcolo dell’indice di shock è un controllo rapido della stabilità emodinamica.
In parte soggettivo. Il criterio da 3 punti sulla “diagnosi più probabile” dipende da chi valuta.
Non validato in tutti i gruppi. Gravidanza, età pediatrica e alcuni contesti di ricovero erano poco rappresentati negli studi originali.
Probabilità, non diagnosi. Nessuno score da solo conferma o esclude un’EP. Se il percorso porta all’angio-TC, di solito si controlla prima la funzione renale, per esempio con il calcolo dell’eGFR.

Errori frequenti

Usare lo score nel percorso sbagliato. Un risultato a due livelli applicato a un algoritmo a tre livelli (o viceversa) porta al passo successivo sbagliato.
Leggere 4 come probabile. Il cut-off a due livelli è strettamente sopra 4.
Contare un breve allettamento come immobilizzazione. Il criterio richiede tre giorni o più, oppure un intervento nelle quattro settimane precedenti.
Usare una frequenza vecchia. Serve la frequenza cardiaca attuale e attendibile.
Dimenticare i mezzi punti. Tre criteri valgono 1,5, quindi totali come 4,5 e 7,5 sono normali.

Domande frequenti

Che differenza c’è tra Wells a due livelli e a tre livelli?

Cambia solo la lettura del totale. Criteri e somma sono gli stessi. La versione a due livelli divide a 4: sopra 4 l’EP è “probabile”, a 4 o meno è “improbabile”. La versione a tre livelli dà una probabilità bassa (sotto 2), moderata (da 2 a 6) o alta (sopra 6). Il calcolatore le mostra entrambe.

Quale versione devo usare?

Quella su cui è costruito il percorso diagnostico della tua struttura. Molti percorsi, compreso quello dello studio Christopher, usano la versione a due livelli insieme al D-dimero. Altri usano i tre livelli. Applicare la versione sbagliata porta al passo successivo sbagliato: conviene verificarla prima di agire sul risultato.

Un punteggio di 4 è EP probabile o improbabile?

Improbabile. Il cut-off è “più di 4”: con 4 l’EP è improbabile, con 4,5 è probabile. Siccome tre criteri valgono 1,5 punti, i mezzi punti sono frequenti e un solo criterio può spostare il paziente oltre la soglia. Conviene ricontrollare ogni voce quando il totale è vicino a 4.

Perché un criterio dipende dal giudizio del clinico?

Perché “L’embolia è la diagnosi più probabile” è una valutazione, e vale 3 punti. Sei tu a decidere se un’altra diagnosi spiega il quadro altrettanto bene o meglio. Questo rende lo score in parte soggettivo, ed è il motivo per cui conviene che lo compili chi valuta direttamente il paziente.

Lo score di Wells basta per escludere un’embolia polmonare?

No. Stima la probabilità pre-test, non fa diagnosi. Nei percorsi diagnostici un punteggio basso o improbabile si combina con altri esami, come il D-dimero, prima di considerare esclusa l’EP. Un punteggio alto o probabile porta di solito direttamente all’imaging, qualunque cosa direbbe il D-dimero.

Qual è il punteggio massimo dello score di Wells?

12,5, quando sono presenti tutti e sette i criteri: 3 + 3 + 1,5 + 1,5 + 1,5 + 1 + 1. In pratica, qualsiasi punteggio sopra 6 è già nella fascia alta e qualsiasi valore sopra 4 è EP probabile: oltre quelle soglie conta da che parte sta il paziente, più del numero esatto.