Calcolo HAS-BLED – Rischio emorragico con anticoagulanti

Cos’è il punteggio HAS-BLED?

L’HAS-BLED è un punteggio a nove voci che stima il rischio a un anno di sanguinamento maggiore nella fibrillazione atriale, nei pazienti in terapia anticoagulante orale o candidati a esserlo. L’hanno ricavato Pisters e colleghi dai dati dell’Euro Heart Survey e pubblicato nel 2010.

Il suo valore è soprattutto pratico: la maggior parte delle voci si può correggere, come la pressione arteriosa, i farmaci associati, l’alcol e il controllo dell’INR. In ambulatorio TAO, in cardiologia e in medicina lo si trova spesso in cartella accanto al rischio di ictus del calcolo CHA₂DS₂-VASc.

Voci e punteggi dell’HAS-BLED

Lettera	Voce (come nel calcolatore)	Punti
H	Ipertensione non controllata (PAS > 160 mmHg)	1
A	Funzione renale alterata	1
A	Funzione epatica alterata	1
S	Pregresso ictus	1
B	Storia o predisposizione al sanguinamento	1
L	INR labile	1
E	Età > 65 anni	1
D	Antiaggreganti o FANS	1
D	Alcol (≥ 8 unità a settimana)	1

Le definizioni seguono lo studio originale e la tabella delle linee guida ESC 2020:

Funzione renale alterata: dialisi, trapianto o creatinina intorno a 200 µmol/L o più.
Funzione epatica alterata: cirrosi o esami epatici nettamente alterati.
Sanguinamento: emorragie maggiori pregresse, anemia o tendenza al sanguinamento.
INR labile: valori instabili o basso tempo in range terapeutico con un antagonista della vitamina K.

Come si calcola l’HAS-BLED?

Tutte le voci partono da “No”. Metti “Sì (+1)” su ciascuna che si applica.
Leggi il punteggio HAS-BLED e l’Interpretazione.
Con un punteggio di 3 o più, leggi la nota che compare sotto il risultato.
Controlla i passaggi. Elencano ogni voce che ha dato punti e la somma.

Interpretazione

HAS-BLED	Interpretazione mostrata
0–2	Basso-moderato (0–2)
3 o più	Rischio emorragico alto (≥ 3)

Da 3 in su il calcolatore aggiunge: “Un punteggio alto è un motivo per correggere i fattori modificabili e controllare più spesso, non da solo per sospendere l’anticoagulante.” È il modo in cui le linee guida ESC presentano il punteggio. Le linee guida ESC 2024 (Van Gelder e coll.) vanno oltre: insistono sull’individuare e gestire i fattori di rischio emorragico modificabili in tutti i candidati alla terapia anticoagulante, più che su un singolo punteggio. Come agire sul risultato lo stabilisce il protocollo della tua struttura.

Esempi svolti

Esempio 1 – warfarin e aspirina. Paziente di 70 anni in warfarin con INR molto oscillanti, che assume anche aspirina a basso dosaggio. INR labile +1, età > 65 +1, antiaggreganti +1: 1 + 1 + 1 = 3, Rischio emorragico alto (≥ 3), con la nota. Due punti su tre (controllo dell’INR e antiaggregante) sono potenzialmente modificabili.

Esempio 2 – un punto. Paziente di 68 anni in DOAC, pressione 138/82 mmHg, nessun’altra voce. Età > 65 +1 = 1, Basso-moderato (0–2).

Esempio 3 – più fattori non modificabili. Paziente di 79 anni in emodialisi, con pregresso ictus e un vecchio sanguinamento gastrointestinale. Funzione renale alterata +1, pregresso ictus +1, storia di sanguinamento +1, età > 65 +1: 1 + 1 + 1 + 1 = 4, Rischio emorragico alto (≥ 3).

Limiti

Accuratezza modesta. Come gli altri punteggi emorragici, l’HAS-BLED distingue i gruppi solo in modo moderato. Non è una previsione precisa per il singolo paziente.
Nato nell’epoca del warfarin. La voce INR labile non si applica ai DOAC, quindi per chi li assume il massimo è di fatto 8.
Cambia nel tempo. Pressione, farmaci, consumo di alcol e funzione renale cambiano, e il punteggio con loro. Un’insufficienza renale troppo lieve per dare punti conta comunque per la dose dei DOAC: la clearance della creatinina con Cockcroft-Gault dà il valore usato dalla maggior parte delle tabelle di dosaggio.
Si sovrappone al rischio di ictus. Età, pregresso ictus e ipertensione aumentano sia il rischio emorragico sia quello tromboembolico: un HAS-BLED alto spesso si accompagna a un CHA₂DS₂-VASc alto. La guida CHA₂DS₂-VASc o CHA₂DS₂-VA spiega come si usano insieme i due punteggi.

Errori frequenti

Contare l’ipertensione ben controllata. Conta solo quella non controllata (sistolica sopra 160 mmHg).
Dare un punto unico a “rene o fegato”. Sono due voci separate, un punto ciascuna.
Dare un punto unico a “farmaci o alcol”. Stessa regola: un punto ciascuna.
Segnare l’INR labile con un DOAC. La voce riguarda il controllo dell’INR con un antagonista della vitamina K.
Usare il punteggio come un verdetto. Indica cosa si può migliorare. Non è, da solo, un motivo per sospendere la terapia.

Domande frequenti

Cosa significa la sigla HAS-BLED?

Viene dall’inglese: Hypertension (ipertensione), Abnormal renal or liver function (funzione renale o epatica alterata), Stroke (ictus), Bleeding (sanguinamento), Labile INR, Elderly (età avanzata), Drugs or alcohol (farmaci o alcol). Rene e fegato valgono un punto ciascuno, come farmaci e alcol: per questo le voci sono nove e il massimo è 9.

Quando l’HAS-BLED è alto?

Con 3 punti o più. È il cut-off abituale per un rischio emorragico alto, e il calcolatore lo indica come Rischio emorragico alto (≥ 3). Da 0 a 2 il risultato è Basso-moderato (0–2). Un punteggio alto chiede di cercare cosa si può correggere, non di sospendere la terapia.

Un HAS-BLED alto significa che l’anticoagulante va sospeso?

Non da solo. Il punteggio serve a individuare chi ha fattori di rischio emorragico modificabili da correggere e ha bisogno di controlli più frequenti. Le linee guida ESC 2024 sconsigliano di usare i punteggi di rischio emorragico da soli per decidere se iniziare o sospendere la terapia anticoagulante.

Come valuto l’INR labile in chi assume un DOAC?

Di solito la voce è “No”. L’INR labile riguarda valori instabili o elevati, o un basso tempo in range terapeutico, in corso di antagonisti della vitamina K come il warfarin. Con un DOAC non c’è un INR da valutare. Se il paziente è passato da poco dal warfarin, conviene annotare in cartella com’era il controllo dell’INR.

Cosa si intende per funzione renale alterata?

Nello studio originale: dialisi cronica, trapianto renale o creatinina di circa 200 µmol/L (2,26 mg/dL) o più. Per funzione epatica alterata si intendeva un’epatopatia cronica come la cirrosi, o esami epatici nettamente alterati. Un’insufficienza renale più lieve non dà punti, ma conta comunque per la scelta e la dose dell’anticoagulante.

Quale ipertensione conta nell’HAS-BLED?

Solo quella non controllata, che il calcolatore definisce come pressione sistolica sopra i 160 mmHg. Un’ipertensione ben controllata non dà punti qui, mentre li dà nel CHA₂DS₂-VASc. Riportare la pressione sotto controllo è uno dei modi più rapidi per abbassare il punteggio.