CHA₂DS₂-VASc o CHA₂DS₂-VA? Cosa cambia con ESC 2024

In breve

	CHA₂DS₂-VASc	CHA₂DS₂-VA
Introdotto	2010 (Lip e coll.)	Adottato dall’ESC nel 2024
Voci	8 categorie, sesso compreso	7 categorie, senza sesso
Punteggio massimo	9	8
Sesso femminile	+1 punto	Nessun punto
Soglie	Diverse per uomini e donne	Uniche per tutti
Usato da	ACC/AHA 2023, precedenti linee guida ESC, molti documenti locali	ESC 2024

Il conto è immediato: CHA₂DS₂-VA = CHA₂DS₂-VASc meno il punto per il sesso. Nell’uomo i due punteggi coincidono; nella donna il CHA₂DS₂-VA è più basso di un punto.

Le voci a confronto

Lettera	Fattore di rischio	Punti
C	Scompenso cardiaco (insufficienza cardiaca cronica)	1
H	Ipertensione arteriosa	1
A₂	Età pari o superiore a 75 anni	2
D	Diabete mellito	1
S₂	Pregresso ictus, TIA o tromboembolia	2
V	Vasculopatia (pregresso infarto, arteriopatia periferica, placca aortica)	1
A	Età 65–74 anni	1
Sc	Categoria sesso: femminile	1 (solo CHA₂DS₂-VASc)

Il calcolatore CHA₂DS₂-VASc di DoseStep chiede tutte le voci (l’età è una sola domanda), mostra il totale CHA₂DS₂-VASc e accanto il valore CHA₂DS₂-VA; la fascia di rischio si basa sul CHA₂DS₂-VA.

Perché è stato tolto il punto per il sesso?

Il CHA₂DS₂-VASc assegnava un punto alle donne perché, nelle casistiche degli anni Duemila, le pazienti con fibrillazione atriale avevano più ictus degli uomini. Analisi successive su registri più ampi hanno dato un quadro più sfumato. In uno studio nazionale danese, Nielsen e colleghi hanno visto che il sesso femminile aggiungeva poco o nulla in assenza di altri fattori di rischio, e aumentava il rischio soprattutto nelle età più avanzate e insieme ad altre condizioni. Il sesso si comporta quindi da modificatore del rischio e non da fattore di rischio indipendente.

La conseguenza pratica era scomoda. Poiché la donna partiva automaticamente da 1, servivano soglie diverse per i due sessi: un punteggio di 1 significava “qualche rischio” nell’uomo e “nessun rischio aggiuntivo” nella donna. Era un equivoco frequente.

Le linee guida ESC 2024 indicano tre motivi principali:

semplicità: un solo punteggio e una sola serie di soglie per tutti;
accuratezza: una volta contati gli altri fattori, il punto per il sesso aggiungeva poco alla previsione;
inclusività: non occorre assegnare una categoria di sesso, per esempio nelle persone transgender o non binarie o in terapia ormonale di affermazione di genere.

Cosa cambia nelle soglie

Decisione sul rischio di ictus	ESC 2020 (CHA₂DS₂-VASc)	ESC 2024 (CHA₂DS₂-VA)	ACC/AHA 2023 (CHA₂DS₂-VASc)
Anticoagulante in genere non indicato	0 nell’uomo, 1 nella donna	0	0 nell’uomo, 1 nella donna
Anticoagulante da considerare / ragionevole	1 nell’uomo, 2 nella donna	1	1 nell’uomo, 2 nella donna (1–2% l’anno)
Anticoagulante raccomandato	≥ 2 nell’uomo, ≥ 3 nella donna	≥ 2	≥ 2 nell’uomo, ≥ 3 nella donna (≥ 2% l’anno)

Leggendo ogni riga, i confini decisionali sono gli stessi. La novità del 2024 riguarda soprattutto come si esprime il numero, non un nuovo gruppo di pazienti da trattare. L’ESC ricorda inoltre che il punteggio è solo il punto di partenza: altri fattori che aumentano il rischio di ictus e le preferenze del paziente fanno parte della decisione.

Esempi di calcolo

Per ogni esempio sono riportati entrambi i punteggi, calcolati come fa il calcolatore del sito.

Paziente	Punti contati	CHA₂DS₂-VASc	CHA₂DS₂-VA	Fascia (ESC 2024)
Donna, 62 anni, nessun altro fattore	Sesso 1	1	0	Basso
Uomo, 62 anni, nessun altro fattore	Nessuno	0	0	Basso
Donna, 70 anni, nessun altro fattore	Età 65–74 1 + sesso 1	2	1	Intermedio
Uomo, 70 anni, diabetico	Età 65–74 1 + diabete 1	2	2	Alto
Donna, 68 anni, ipertesa	Ipertensione 1 + età 65–74 1 + sesso 1	3	2	Alto
Donna, 79 anni, scompenso, pregresso TIA	Scompenso 1 + età ≥ 75 2 + TIA 2 + sesso 1	6	5	Alto

Due righe spiegano l’equivoco del vecchio punteggio. La donna di 70 anni e l’uomo diabetico di 70 anni hanno entrambi 2 al CHA₂DS₂-VASc, ma con le soglie ESC 2020 stavano in categorie diverse. Con il CHA₂DS₂-VA la donna ha 1 e l’uomo 2: il numero da solo indica la categoria.

Dove si usa ancora il CHA₂DS₂-VASc

Al momento della stesura, la linea guida 2023 dell’American College of Cardiology e dell’American Heart Association (con ACCP e HRS) usa ancora il CHA₂DS₂-VASc. Esprime le soglie come rischio annuo stimato di ictus e mantiene i valori distinti per sesso. Anche molti documenti nazionali, sistemi di supporto decisionale, schede di audit e studi pubblicati usano il punteggio precedente. Può capitare di trovarli entrambi nella stessa settimana:

una lettera ambulatoriale che riporta “CHA₂DS₂-VASc 3” per una donna e una linea guida europea che la classificherebbe “CHA₂DS₂-VA 2” descrivono lo stesso rischio;
quando si confrontano punteggi tra documenti diversi, è consigliabile verificare quale versione è stata usata.

Qualunque versione adotti il tuo servizio, per il singolo paziente decidono l’équipe curante e il protocollo locale.

Il ruolo dell’HAS-BLED

Le linee guida bilanciano la prevenzione dell’ictus con il rischio di sanguinamento. L’HAS-BLED (ipertensione, funzione renale o epatica alterata, ictus, sanguinamento, INR labile, età avanzata, farmaci o alcol) è il punteggio emorragico più noto e si può calcolare con il calcolatore HAS-BLED.

Le linee guida ESC 2024 mettono l’accento sul riconoscere e correggere i fattori di rischio emorragico modificabili, come la pressione non controllata, antiaggreganti o antinfiammatori non necessari e l’abuso di alcol. Sconsigliano anche di usare da solo un punteggio emorragico per decidere se iniziare o sospendere l’anticoagulante. Un HAS-BLED alto segnala quindi un paziente da rivalutare e seguire più da vicino, non un veto.

Esempio: uomo di 77 anni con pressione stabilmente sopra 160 mmHg, che assume anche un FANS. CHA₂DS₂-VASc e CHA₂DS₂-VA valgono entrambi 3 (ipertensione 1, età ≥ 75 2). Anche l’HAS-BLED vale 3 (ipertensione non controllata, età oltre 65 anni, FANS). Due dei tre punti emorragici sono potenzialmente modificabili: è esattamente ciò che il punteggio serve a far emergere.

La scelta della dose degli anticoagulanti dipende spesso dalla funzione renale, per cui è disponibile il calcolatore della clearance della creatinina. La guida su eGFR o clearance della creatinina spiega perché molte schede degli anticoagulanti usano la Cockcroft-Gault.

Errori frequenti

Confondere le versioni. Applicare la soglia ESC 2024 (≥ 2) al CHA₂DS₂-VASc di una donna la sposta di una categoria più in alto del dovuto.
Sommare i punti per l’età. 65–74 anni vale 1 punto, 75 o più ne vale 2: non si sommano.
Contare l’ipertensione solo se non controllata. Nel CHA₂DS₂-VASc e nel CHA₂DS₂-VA conta la storia di ipertensione anche se ben trattata; l’HAS-BLED invece conta l’ipertensione non controllata.
Scambiare il punteggio per una prescrizione. I punteggi sostengono la discussione, non decidono da soli l’anticoagulazione.
Usare l’HAS-BLED per non trattare. Un punteggio emorragico alto invita a correggere i fattori modificabili.
Non ricalcolare. I fattori di rischio si accumulano con l’età e le nuove diagnosi; un punteggio di due anni prima può essere superato.

Domande frequenti

Che differenza c’è tra CHA₂DS₂-VASc e CHA₂DS₂-VA?

Il CHA₂DS₂-VA è lo stesso punteggio senza la categoria sesso (Sc), che dava un punto alle donne. Tutte le altre voci e i loro pesi restano invariati; il massimo scende da 9 a 8 punti. Nell’uomo i due punteggi coincidono, nella donna il CHA₂DS₂-VA è più basso di un punto.

Perché è stato tolto il punto per il sesso femminile?

I dati di registro hanno mostrato che il sesso femminile aumenta il rischio di ictus soprattutto in presenza di altri fattori: è un modificatore del rischio più che un fattore di rischio a sé. Togliendolo, un’unica serie di soglie vale per tutti e si evita l’equivoco del punteggio 1 in una donna.

Le soglie per l’anticoagulante cambiano?

Nelle linee guida ESC 2024 un CHA₂DS₂-VA di 2 o più indica un rischio elevato per cui l’anticoagulante è raccomandato, mentre con 1 va considerato. Queste soglie corrispondono a quelle precedenti, distinte per sesso, quindi la maggior parte delle decisioni non cambia.

Le linee guida americane usano il CHA₂DS₂-VA?

No. La linea guida ACC/AHA/ACCP/HRS del 2023 usa ancora il CHA₂DS₂-VASc, con soglie espresse come rischio annuo di ictus e diverse per uomini e donne. Per lo stesso paziente si possono quindi leggere numeri diversi a seconda del documento: conviene verificare quale versione è stata usata.

Come si passa dal CHA₂DS₂-VASc al CHA₂DS₂-VA?

Nella donna si toglie un punto; nell’uomo i due punteggi coincidono. Una donna con CHA₂DS₂-VASc 3 ha quindi un CHA₂DS₂-VA di 2. Il calcolatore di DoseStep mostra entrambi i risultati e basa la fascia di rischio sul CHA₂DS₂-VA, quindi non serve convertire a mano.

L’HAS-BLED si usa ancora?

Il rischio emorragico si valuta sempre, ma le linee guida ESC 2024 puntano a riconoscere e correggere i fattori modificabili e sconsigliano di usare un punteggio emorragico da solo per iniziare o sospendere l’anticoagulante. L’HAS-BLED resta un modo diffuso per organizzare questa valutazione.

CHA₂DS₂-VASc o CHA₂DS₂-VA? Le novità delle linee guida ESC 2024